Заявка на получение собаки-поводыря Фамилия Имя Отчество Телефон E-mail Адрес фактического проживания Регион —Выберите вариант—Алтайский крайАмурская областьАрхангельская областьАстраханская областьБелгородская областьБрянская областьВладимирская областьВолгоградская областьВологодская областьВоронежская областьДонецкая Народная РеспубликаЕврейская автономная областьЗабайкальский крайЗапорожская областьИвановская областьИркутская областьКабардино-Балкарская РеспубликаКалининградская областьКалужская областьКамчатский крайКарачаево-Черкесская РеспубликаКемеровская областьКировская областьКостромская областьКраснодарский крайКрасноярский крайКурганская областьКурская областьЛенинградская областьЛипецкая областьЛуганская Народная РеспубликаМагаданская областьМоскваМосковская областьМурманская областьНенецкий автономный округНижегородская областьНовгородская областьНовосибирская областьОмская областьОренбургская областьОрловская областьПензенская областьПермский крайПриморский крайПсковская областьРеспублика АдыгеяРеспублика АлтайРеспублика БашкортостанРеспублика БурятияРеспублика ДагестанРеспублика ИнгушетияРеспублика КалмыкияРеспублика КарелияРеспублика КомиРеспублика КрымРеспублика Марий ЭлРеспублика МордовияРеспублика Саха (Якутия)Республика Северная Осетия-АланияРеспублика ТатарстанРеспублика ТываРеспублика ХакасияРостовская областьРязанская областьСамарская областьСанкт-ПетербургСаратовская областьСахалинская областьСвердловская областьСевастопольСмоленская областьСтавропольский крайТамбовская областьТверская областьТомская областьТульская областьТюменская областьУдмуртская РеспубликаУльяновская областьХабаровский крайХанты-Мансийский автономный округ - ЮграХерсонская областьЧелябинская областьЧеченская РеспубликаЧувашская РеспубликаЧукотский автономный округЯмало-Ненецкий автономный округЯрославская область Дата рождения Пол —Выберите вариант—ЖенщинаМужчина Рост, см Вес, кг Группа инвалидности по зрению —Выберите вариант—IIIIIIНет инвалидности по зрению Занятость —Выберите вариант—СтудентТрудоустроенБезработныйПенсионер Вы планируете посещать учебное заведение с собакой-поводырём? —Выберите вариант—ДаНет Получено ли согласие от администрации учебного заведения о допуске собаки-поводыря? —Выберите вариант—ДаНетЕще не обсуждал этот вопрос В какой организации вы работаете? Вы планируете быть на рабочем месте с собакой-поводырём? —Выберите вариант—ДаНет Получено ли согласие от работодателя о допуске собаки-поводыря? —Выберите вариант—ДаНетЕще не обсуждал этот вопрос Имеется ли остаточное зрение? Есть светоощущениеНетПри определённом освещенииСилуэтыУзкое поле зрения Помогает ли остаточное зрение при движении? НетОбнаруживать препятствияОриентироваться Имеются ли другие физические ограничения? НетДефект конечностейПлохой слухОграничения в движенияхДругое В каком году потеряли зрение? Обучались ли в специальном учебном заведении или проходили курс реабилитации? —Выберите вариант—ДаНет Пользуетесь ли тростью? —Выберите вариант—НетПостоянноВ незнакомых местахНе умеюНет - стесняюсь Ходите ли самостоятельно? —Выберите вариант—ВездеНетПо знакомым маршрутам Пользуетесь ли каким-либо транспортом? —Выберите вариант—Городским очень редкоГородским постоянноНетТолько такси Состав семьи —Выберите вариант—Есть дети дошкольного возрастаЖиву одинЖиву с семьей ФИО контактного лица, с которым мы могли бы связаться, если ваш телефон будет недоступен Телефон контактного лица Контактное лицо выразило согласие на обработку его персональных данных для целей исполнения настоящей заявки Есть ли у вас зрячий помощник? НетЕсть постоянныйЕсть кого попросить помочьСоцработник Какая сумма в месяц вам понадобится для содержания собаки? Будет ли собака оставаться дома одна на долгое время (больше шести часов)? —Выберите вариант—НетКаждый деньРаз - два в неделюОчень редко Была ли раньше собака-поводырь? НетДаЕсть сейчас, но она уже не работаетЕсть сейчас и она еще работает Была ли раньше обычная собака? ДаНетВ детствеНе в квартире Жилищные условия —Выберите вариант—Дом собственныйКвартира коммунальнаяКвартира собственнаяКвартира съёмнаяОбщежитие Получено ли согласие собственника квартиры о проживании собаки-поводыря? —Выберите вариант—ДаНетЕщё не обсуждал этот вопрос Согласны ли все члены семьи (или люди, проживающие с вами в одной квартире) с появлением собаки? —Выберите вариант—ДаНет Есть ли у вас или ваших близких аллергия на собак? —Выберите вариант—ДаНетНе знаю Есть ли у вас другие животные, какие? Где планируете содержать собаку? —Выберите вариант—ВольерКвартираЧастный дом В каких условиях предстоит ходить с собакой? Интенсивное движение транспортаГрунтовые дорогиМноголюдные улицыОбочина без тротуараТихие улицы Какой характер собаки считаете предпочтительным? —Выберите вариант—ЖивойСпокойный Предпочтительный темп движения —Выберите вариант—БыстрыйМедленныйСредний Паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) Загрузите заполненное и подписанное вами Согласие на обработку персональных данных — максимальный размер файла 5 мегабайт Загрузите заполненное и подписанное вами Заявление на получение собаки-проводника — максимальный размер файла 5 мегабайт Загрузите скан (или фотографию) медицинской справки, подтверждающей вашу инвалидность по зрению — максимальный размер файла 5 мегабайт Дополнительные пожелания Откуда вы о нас узнали? Отправляя заявку, я подтверждаю ознакомление с Политикой обработки персональных данных и даю согласие на обработку персональных данных.
